ARCHIVIO PILLOLE DI BUONA PRATICA CLINICA

Quesito: Le diagnosi di sindrome da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) sono in aumento. Quando si decide di ricorrere ai farmaci, ci sono scelte più sicure di altre?  E ci sono interventi non farmacologici di buona efficacia?

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Quesito: La richiesta di comuni indagini di diagnostica per immagini nelle cure primarie (per lombalgie, gonalgie, mal di spalla, Rx della mano nell’artrite reumatoide) è spesso inappropriata? A parte i costi, ci sono buoni motivi per contrastarne l’abuso? L’uso improprio comporta rischi?

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Quesito: La terapia ormonale sostitutiva (TOS) era abusata per prevenire malattie croniche in postmenopausa, ma ricerche valide ne hanno dimostrato seri effetti avversi. Ora viene indicata a dosi e per tempi minori se i sintomi menopausali limitano la qualità di vita. Le nuove prove ne ridurranno l'uso?

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Quesito: La depressione maggiore è al 2° posto nel mondo come causa di anni di vita perduti per disabilità, e sembra in forte espansione, anche se in Italia la situazione è meno grave rispetto alla media UE. Si può pensare di farvi fronte solo con il tradizionale approccio biomedico farmacologico?

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Quesito: La disponibilità di febuxostat, nuovo e costoso farmaco ipouricemizzante, ha aumentato la pressione del marketing per prospettare rischi vascolari con l’iperuricemia e sostituire il “vecchio” allopurinolo. L’iperuricemia è un rischio cardiovascolare provato e febuxostat è più efficace e sicuro?

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Quesito: Oltre alla diagnosi precoce con lo screening, c’è molto altro che le donne possono fare per ridurre il rischio di ammalarsi e morire di cancro mammario? E per ridurre anche la mortalità totale?

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Quesito: Un basso stato vitaminico D si associa a ben note patologie ossee, ma anche a tante altre patologie e a maggior mortalità. Ciò ha fatto raccomandare supplementazioni per raggiungere livelli ottimali, e fiorire un ricco mercato di farmaci, integratori, misurazioni. C’è conferma dalle prove?

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Quesito: Un basso stato vitaminico D si associa a ben note patologie ossee, ma anche a tante altre patologie e a maggior mortalità. Ciò ha fatto raccomandare supplementazioni per raggiungere livelli ottimali, e fiorire un ricco mercato di farmaci, integratori, misurazioni. C’è conferma dalle prove?

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Quesito: Gli italiani continuano a consumare molti farmaci o integratori a base di acidi grassi omega-3, in buona misura rimborsati dal SSN. Ci sono prove che così possano prevenire o ridurre la mortalità cardiovascolare o totale? Ha senso che il SSN e i privati continuino a spendere per questi supplementi?

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Quesito: In molti studi gli IPP sono risultati associati a un gran numero di seri effetti avversi (vedi Scheda di BPC 122/2015): se ne sono aggiunti altri? Si può ridurre l’uso di IPP in caso di terapie croniche antipiastriniche, infezioni da Helicobacter pylori pauci-/asintomatiche, dispepsia?

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Quesito: Il grande RCT FOURIER è presentato come prova risolutiva del valore aggiunto di evolocumab rispetto alle statine e l’ulteriore conferma che “più basso è (il cLDL) meglio è”. Marketing e opinion leader esaltano questo nuovo anticorpo monoclonale come una rivoluzione terapeutica. I dati lo confermano?

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Quesito: La popolazione è allarmata da continue notizie di casi di “meningite” riportati dai media, e dall’alta mortalità dei soggetti colpiti. Oltre alla vaccinazione, vi sono misure aggiuntive efficaci per prevenire le infezioni in generale e la relativa mortalità?

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Quesito: I test genetici sono usati in misura crescente in vari contesti sanitari e offerti ai consumatori per un gran numero di condizioni. Secondo i promotori motivano in modo più efficace a cambiare stili di vita, grazie alla comunicazione di rischi basati sul DNA. Ma questa aspettativa ha un valido fondamento?

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Quesito: Il discusso RCT SPRINT ha rivalutato target pressori stringenti per soggetti a rischio CV, e offre nuovi argomenti per ricorrere a combinazioni di antipertensivi. Con i dati disponibili si può effettuare una valutazione comparativa tra tre comuni associazioni: amlodipina+ramipril, + perindopril, + olmesartan?

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Quesito: Martellanti campagne mediatiche sull'"inarrestabile epidemia" di demenze spingono anziani e adulti allarmati a rivolgersi a medicina predittiva e diagnosi precoce, presentate come uniche speranze per (future) terapie innovative. È corretto, in base alle prove, presentare così problema e soluzioni?

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Quesito: Ammesso (e non concesso) che ezetimibe aggiunga qualche vantaggio a una statina da sola, ci sono soluzioni migliori della combinazione simvastatina-ezetimibe per ridurre il cLDL? E migliori dell’aggiunta estemporanea di ezetimibe a statine più potenti, per centrare target altrimenti irraggiungibili?

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Quesito: Il discusso RCT SPRINT ha riproposto target pressori aggressivi per soggetti ad alto rischio CV, ma non diabetici, con risultati favorevoli anche nel sottogruppo di anziani ≥75 anni. Ora si sostiene che uno studio osservazionale coreano avrebbe validato i target di SPRINT nel mondo reale. È così?

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Quesito: Le resistenze agli antibiotici sono un problema sempre più grave. La frequenza di consumo, in lieve calo in Europa, in Italia aumenta. Le campagne informative AIFA e di alcune Regioni (“con i virus non servono antibiotici, farne uso responsabile, solo su prescrizione medica...) funzioneranno?

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Quesito: All’avvento di costosissimi farmaci biologici per l’artrite reumatoide (AR) è seguita la tendenza a impiegarli come prima linea e ad ampliarne le indicazioni e i criteri d’uso. Le revisioni sistematiche hanno confermato una loro superiorità nei confronti dei classici DMARD di sintesi chimica?

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Quesito: L’Italia ha un consumo troppo alto di antibiotici, assunti nel 13% dei casi per infezioni urinarie, spesso banali. Ci sono strategie efficaci e ragionevoli per gestire queste infezioni, con principi attivi appropriati e ricordando che parte delle cistiti non complicate guarisce bene senza antibiotici?

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Quesito: Fin dal 2005 le linee guida della Società delle Malattie Infettive d’America scoraggiano lo screening e il trattamento delle batteriurie asintomatiche (BA) nelle donne in premenopausa non gravide e nelle anziane, ma la pratica persiste. C’è motivo di continuare a usare antibiotici?

Quesito: La disponibilità di vari farmaci biologici ha coinciso con una forte spinta alla diagnosi precoce e all’uso di prima linea delle nuove terapie per l’artrite reumatoide (AR). Ma nei confronti diretti i biologici si sono dimostrati superiori ai DMARD di sintesi chimica?

Quesito: L’USPSTF, leader mondiale in tema di prevenzione clinica, si è espressa contro lo screening con PSA per ca prostatico: nel 2008 per i maschi ≥75 anni, poi nel 2012 per qualunque età, con argomenti condivisi dalle Pillole. Ci sono novità che consigliano di tornare sul tema?

Quesito: La frattura d’anca è un grave problema, ma per prevenirla si fa anche sovradiagnosi di fragilità ossea? C’è rischio di uso eccessivo di farmaci preventivi, inclusa vit. D ± calcio, rispetto a quanto vorrebbero pazienti completamente informati? Rischiamo di trascurare efficaci interventi non farmacologici?

Quesito: Il grande RCT IMPROVE-IT è presentato come la prova finale del valore aggiunto in generale di ezetimibe rispetto a una statina e la conferma che “più basso è (il cLDL) meglio è”. Marketing e opinion leader dipingono ezetimibe come un grande progresso terapeutico. I dati lo confermano?

Quesito: Dopo un’angioplastica con stent a rilascio di farmaco conviene prolungare una doppia terapia antiaggregante (ASA + clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) per un anno, come da prassi corrente, o anche più a lungo?

Quesito: Gli IPP si ritenevano sicuri, e il loro uso è cresciuto a dismisura. Ma da anni sono emersi seri effetti avversi: polmoniti, diarree/infezioni intestinali, reazioni neuropsichiatriche, fratture, dipendenza, interazioni potenzialmente gravi con vitamine, minerali e molti farmaci. C’è anche altro?

Quesito: L’allattamento materno prolungato ha prove convincenti di proteggere dal cancro mammario. Ma può anche influenzare la prognosi di tumori che si dovessero comunque manifestare? Ha un peso di rilievo tra le strategie preventive?

Quesito: Il trattamento farmacologico del dolore neuropatico persistente non oncologico negli adulti risponde a criteri di efficacia, tollerabilità e di costo-efficacia basati sull’insieme delle prove?

Quesito: La disfunzione erettile ha molti fattori di rischio in comune con la malattia coronarica: fumo, obesità, diabete, ipertensione, dislipidemia. Due metanalisi hanno concluso che le statine la contrastano con efficacia, sopratutto le meno lipofile. È quanto mostrano i dati?

Quesito: Per tutte le età si raccomanda di bere ogni giorno alcuni bicchieri di latte, per la salute in generale e quella delle ossa in particolare. Sono raccomandazioni supportate da valide prove?

Quesito: Molte Linee Guida sull’ipertensione, incluse quelle Europee, considerano ACE-inibitori (ACEi) e sartani equivalenti come 1a scelta, e non fanno distinzioni tra sartani. Oltre a problemi di costi, ci sono validi motivi per iniziare con un ACEi e per non usare olmesartan?

Quesito: Il grande RCT Inter99, con screening del rischio di cardiopatia ischemica (CI) e 5 anni di counselling, ha ridotto i fumatori, migliorato attività fisica e dieta, ma non ha avuto impatto di popolazione su CI e mortalità. Dunque programmi di promozione della salute non hanno impatto di popolazione?

Quesito: Una revisione sistematica Cochrane sugli effetti della ricerca ed eradicazione di Helicobacter pylori (Hp) in soggetti asintomatici per prevenire il cancro (ca.) gastrico, conclude che in questo modo la sua incidenza si riduce e che la strategia sarebbe costo-efficace. Dunque uno screening è raccomandabile?

Quesito: Una revisione Cochrane ha aggiornato i confronti tra obiettivi aggressivi o convenzionali di Hb glicata nel diabete tipo 2. Gli obiettivi più aggressivi e costosi, danno almeno vantaggi in salute e qualità di vita?

Quesito: In Italia più di 4 adulti su 10 sono in eccesso di peso, e molti cercano di perderlo senza successo. Ci sono tante strategie di efficacia provata?

Quesito: Il PSA per lo screening del cancro alla prostata è molto praticato, benché ci siano forti prove di un bilancio sfavorevole tra rischi e benefici. Chi effettua tanti screening e biopsie può ragionevolmente sperare di non trovare un cancro prostatico?

Quesito: Le nuove Linee Guide ACC/AHA dei cardiologi USA abbandonano la teoria dei target di cLDL, sono critiche sull’uso di ipocolesterolemizzanti diversi dalle statine, e sull’uso di statine in anziani ≥75 anni. Dicono di basarsi solo sulle prove. È vero?

Quesito: La 4a versione della Nota 13 indica nuovi target evidence based e corrette priorità nell’approccio farmacologico, secondo i criteri di efficacia ed efficienza previsti per legge nel SSN?

Quesito: Le infezioni delle alte vie respiratorie richiedono spesso antibiotici? Quando in Italia si ricorre ad antibiotici, la scelta di solito è appropriata?

Quesito: Organismi internazionali propongono ≤6 g/die di sale (NaCl) per la popolazione, e 3,8 g per anziani, ipertesi, diabetici, nefropatici. I LARN italiani raccomandano 2,8 g/die dai 60 anni in su. C’è fondamento?

Quesito: Le Linee Guida delle Società scientifiche europee (ESH-ESC) per la gestione dell’ipertensione arteriosa contengono importanti novità rispetto alle precedenti?

Quesito: In studi osservazionali l’aderenza alle statine si associa a minor rischio di fratture, demenza, sepsi, cancro (benché i più validi RCT non l’abbiano confermato). C’è una spiegazione?

Quesito: Lo screening per il diabete è invocato da società scientifiche che danno per certi benefici per la salute e risparmi per la Sanità. Tali affermazioni sono supportate dai dati?

Quesito:  Il trattamento della disfunzione erettile (DE) ha fatto progressi sostanziali con gli inibitori delle fosfodiesterasi (PDE5). Sono tutti ugualmente efficaci, sicuri e convenienti?

Quesito: Chi tenta di smettere di fumare deve affrontare la voglia compulsiva (craving) di fumare e il concreto timore di aumentare di peso. Ci sono novità su come contrastarli?

Quesito: Senza sintomi di BPCO non servono screen­ing spirometrici, perché i farmaci alleviano i sintomi ma non cambiano il decorso. Oltre a smettere di fumare ci sono altre difese?

Quesito: Molte Linee Guida raccomandano MOC per tutte le donne dai 65 anni, o dopo i 60 anni in caso di rischio aumentato. La ripetizione frequente è evidence based?

Quesito: Molte Linee Guida raccomandano target di PA <140/90 mmHg per tutti, e meno/molto meno per diabetici, nefro- e cardiopatici. Sono target indiscutibili ed evidence based?

Quesito: La perdita del brevetto di atorvastatina modifica molto i rapporti costo-efficacia delle terapie ipolipemizzanti? Ci sono novità sulla sicurezza comparativa delle statine?

Quesito: Una ricerca sui diabetici di Torino sostiene che l’invio a centri specialistici diabetologici di per sé aumenta la sopravvivenza. I dati presentati confermano le conclusioni?

Quesito: L’USPSTF, leader mondiale in tema di prevenzione clinica, si era già espressa contro lo screening con PSA per ca prostatico nei maschi ≥75 anni. Cambia qualcosa nel 2012?

Quesito: Le trigliceridemie maggiori di quelle desiderabili sono comuni, soprattutto nella sindrome metabolica. Sono sufficienti interventi non farmacologici?

Quesito: Lo screening con TC spirale ha ridotto la mortalità da ca. polmonare in un RCT USA su fumatori/ex fumatori ad alto rischio. Il SSN dovrebbe offrirlo ai fumatori italiani?

Quesito: L’ipertensione è il fattore di rischio di scompenso cardiaco con maggior peso a livello di popolazione. C’è una terapia antipertensiva più efficace delle altre nel prevenirlo?

Quesito: I suplementi di calcio, cardini nella prevenzione di osteoporosi e fratture, sono oggi in discussione. Si è sopravvalutata la loro efficacia e possono esporre a rischi inattesi?

Quesito: La troncatura di uno studio clinico randomizzato controllato (RCT) “per benefici” del farmaco/dispositivo sperimentale dà una misura accurata dell’efficacia del trattamento?

Quesito: Il RCT SHARP dà finalmente la prova (eventi aterosclerotici – 17%) dell’utilità di ezetimibe + statina, almeno per i pazienti con insufficienza renale cronica (IRC)?

Quesito: Le terapie di una demenza in atto sono deludenti. Ci sono almeno ragionevoli possibilità di prevenirla o di rallentare l’evoluzione del declino cognitivo nell’anziano?

Quesito: I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) aumentano il rischio cardiovascolare. Ci sono differenze di rischio tra i principi attivi? E rischi anche con terapie brevi?

Quesito: Le costosissime combinazioni ezetimibe-sta­tina comportano al SSN una spesa di 150 milioni di euro. Hanno prove di benefici rispetto ad alternative molto più economiche?

Quesito: I consumi di carni (carne rossa, trasformata, pollame) sono al centro di molte “die­te dimagranti”. Benché ecologicamente insostenibili, aiutano almeno a controllare il peso?

Quesito: L’automonitoraggio della glicemia, come è oggi comunemente praticato, dà un contributo clinicamente rilevante alla gestione del diabete di tipo 2 non trattato con insulina?

Quesito: Le prove dell’efficacia degli omega-3 nel prevenire mortalità cardiovascolare (CV) e totale sono definitive? I consumi raccomandati dalle linee guida sono sostenibili?

Quesito: Gli agenti stimolanti l’eritropoiesi (ASE) hanno un bilancio rischi-benefici favorevole in pazienti con nefropatie croniche? E in pazienti con anemia e cancro?

Quesito: Gli IPP erano ritenuti farmaci molto sicuri, e le loro indicazioni si sono ampliate a dismisura. Possiamo continuare a considerarli ta­li? C’è motivo di usare IPP non equivalenti?

Quesito: Ci sono strategie efficaci per prevenire l’epidemia di obesità? E per recuperare un peso ragionevole? E modelli alimentari che aiutano a man­tenere un peso adeguato a lungo termine?

Quesito: È possibile che i sartani aumentino il rischio di cancro? È plausibile che si tratti di un “effetto classe”, non limitato a uno-due principi attivi?

Quesito: La diagnostica per immagini con raggi X o γ (a partire dalla TC) ha effetti avversi cancerogeni e tossici importanti per la popolazione? Ci sono misure efficaci per ridurli?

Quesito: Tra i farmaci antidepressivi di nuova generazione si può indicare una prima scelta in base a efficacia e tollerabilità? Ci sono alternative per la depressione lieve e moderata?

Quesito: In cardiopatici o diabetici ipertesi in cura con statine, con cLDL <100 e HDL <50 mg/dl, niacinaa lento rilascio ha battuto ezetimibe. Basta per raccomandare niacina + statine?

Quesito: Nei pazienti europei che si presentano al medico con tosse acuta o peggiorata, prescrivere o no antibiotici segue linee comuni? Le differenze influenzano la guarigione?

Quesito: Il PDTA Ospedale-Territorio per il paziente iperteso sottoscritto da ASL, AA.OO. e rappresentanti della MG di Milano ha contenuti innovativi rispetto alle prassi correnti?

Quesito: La pubblicazione di nuovi RCT sugli effetti delle statine, anche in prevenzione primaria, deve far modificare le raccomandazioni già formulate sulle statine di prima scelta?

Quesito: Si può iniziare a stabilire nella scelta delle be­vande una scala di priorità non basata solo sulle preferenze individuali, ma anche sulle prove dei loro rapporti con la salute?

Quesito: Lo studio ACCORD ha dimostrato che nel diabetico ad alto rischio CV un trattamento ipoglicemizzante aggressivo dà benefici sulla mortalità? Altri studi lo confermano?

Quesito: Le linee guida sull’ipertensione raccomandano di puntare a una PA <140/90 mmHg. Va­le an­che per i grandi anziani?

Quesito: Lo studio ACCOMPLISH indica calcioantagonista + ACE-inibitore come un nuovo standard nelle associazioni di farmaci antipertensivi. Ci sono prove valide per affermarlo?

Quesito: Ci sono strumenti non farmacologici per pre­venire e gestire l’asma, riducendo i sintomi e la necessità di ricorrere a farmaci con effetti avversi potenzialmente seri?

Quesito: È possibile ridurre le recidive di tumore al colonretto modificando lo stile di vita?

Quesito: Vi sono nuovi motivi per promuovere lo screening del tumore della prostata? Senza screening si sarebbe disarmati di fronte a un cancro che colpisce ogni anno 43 mila italiani?

Quesito: Si può sostenere in base alle prove che lo studio ONTARGET ha promosso telmisartan ad antipertensivo di prima scelta, perché efficace quanto ramipril ma molto meglio tollerato?

Quesito: Vi sono raccomandazioni basate sulle prove per la diagnosi e la gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)?

Quesito: Nella malattia coronarica stabile l’angioplastica (PTCA) offre un significativo valore aggiunto a una terapia medica ottimale unita a interventi sullo stile di vita?

Quesito: I risultati di nuovi studi supportano la raccomandazione dello screening del cancro polmonare con TAC spirale per i fumatori?

Quesito: Ci sono alternative alla terapia ormonale sostitutiva (TOS) per migliorare i sintomi vasomotori in menopausa? E per migliorare la qualità di vita?

Quesito: Autori e marketing dello studio ADVANCE propongono per tutti i diabetici di tipo 2 perindopril + indapamide in aggiunta alle altre terapie. Tale conclusione è giustificata?

Quesito: Si è ormai consolidato un trattamento razionale della lombalgia acuta nella pratica della medicina generale?

Quesito: I farmaci generici-equivalenti offrono vantaggi an­che al medico, oltre che al SSN e ai cittadini-consumatori?

Quesito: Contro la degenerazione maculare della retina associata all’età (AMD) si dispone solo di cure costose, con un dubbio rapporto rischi-benefici?

Quesito: L’allattamento materno nei paesi sviluppati è determinante per la salute del bambino e dà grandi benefici anche alla salute della madre?

Quesito: La prescrizione dei farmaci antidepressivi in Italia (che vede in testa in ordine di spesa paroxetina, venlafaxina, escitalopram) è razionale?

Quesito: Vi sono farmaci con vantaggi sull’alendronato nella prevenzione primaria delle fratture nell’osteoporosi postmenopausale?

Quesito: Qual è la dieta più appropriata per migliorare il controllo glicemico e il rischio cardiovascolare (CV) in diabetici di tipo 2 obesi?

Quesito: Per ridurre una colesterolemia non controllata a sufficienza da modifiche dell’alimentazione e dello stile di vita c’è una statina di prima scelta e con un miglior rapporto costo-efficacia?

Quesito: Ci sono informazioni valide sulle diete più efficaci per perdere peso e ridurre il rischio cardiovascolare (CV) in soggetti obesi?

Quesito: Le prove scientifiche supportano terapie ormonali sostitutive (TOS) a scopo preventivo in menopausa?

Quesito: È possibile ridurre le recidive di tumore al seno modificando lo stile di vita?

Quesito: C’è un farmaco di prima scelta nella terapia medica dei sintomi dell’ipertrofia prostatica benigna?

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Quesito: Ci sono nuove conoscenze sulle diete efficaci per il controllo dell’ipertensione?

Quesito: I diabetici di tipo 2 in monoterapia con sulfoniluree sono tuttora più di quelli in monoterapia con metformina. È una pratica accettabile?

Quesito: Secondo un grande studio randomizzato controllato di prevenzione primaria mangiare meno grassi non protegge dal cancro mammario (né dal rischio cardiovascolare). È vero?

Quesito: Gli inibitori della pompa protonica (IPP) sono tutti equivalenti per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo? C’è una molecola di prima scelta?

Quesito: Esiste una valida alternativa ai farmaci per trattare l’insonnia? E comunque chi sceglie i farmaci può usarli in modo più razionale?

Quesito: I supplementi a base di vitamine antiossidanti (come la E) proteggono da malattie cronico degenerative (e comunque non fanno danno)?

Quesito: L’ultima metanalisi sugli effetti delle statine (su 90.000 pazienti) risolve anche il problema della loro efficacia in prevenzione primaria? E della loro efficacia nelle donne?

Quesito: La sequenza amlodipina-perindopril usata nello studio ASCOT dovrebbe diventare il nuovo standard nel trattamento di prima linea dell’ipertensione?

Quesito: Oltre alla vaccinazione, anziani e soggetti a rischio possono adottare provvedimenti aggiuntivi per prevenire l’influenza?

Quesito: Esistono strategie efficaci e praticabili dalla popolazione per prevenire i tumori intestinali?

Quesito: Gli ACE-inibitori più recenti e costosi offrono vantaggi nel trattamento dello scompenso cardiaco congestizio rispetto a quelli più sperimentati disponibili come generici?

Quesito: Esistono strategie alternative ai FANS non selettivi e ai COXIB per il trattamento dell’osteoartrosi del ginocchio (la più colpita delle articolazioni)?

Quesito: Nella nefropatia diabetica gli effetti degli ACE-inibitori e dei sartani sono equivalenti nella protezione renale e sulla mortalità?

Quesito: Tra le strategie valide per contrastare l’evoluzione del morbo di Alzheimer e le demenze in genere, con le connesse disabilità, vi sono i farmaci inibitori della colinesterasi?

Quesito: Quali sono le strategie ottimali nell’ambito dell’assistenza medica primaria per far smettere di fumare e per ridurre la mortalità nei fumatori?

Quesito: Posto che i benefici sulla salute sono dimostrati al di là di ogni dubbio, esistono strategie efficaci nella pratica, semplici ed economiche per aiutare le persone ad aumentare l’attività fisica?